根周外科手术用于牙根及根周疾病治疗的临床回顾,口腔论文
当代诗歌
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2019-05-15

  患者2,女,56岁,上前门牙牙龈反复红肿流脓2年余.患者上前门牙烤瓷牙冠修复5年多,近2年多牙根部位黏膜反复肿痛流脓.1周前外院静脉滴注抗生素后肿消退,无手术禁忌.检查见11、21为烤瓷冠,龈唇沟稍肿、唇系带上端有溃破口,无叩痛,无明显松动,牙周情况尚好.牙片显示根内螺纹桩、根尖有界清低密度影,11未根充、21根充不佳.诊断:根尖囊肿并感染.  处理:进行根尖牙周术,根面洞备4~5mm,用银汞做根尖倒充、缝合、塞治.术后3、6、12个月复查,患牙愈合良好.  3讨论  根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法.但是,由于复杂的根管解剖系统和现有的根管预备方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技术的不完善,根管治疗失败的情况仍常有发生.有些根管治疗失败病例可通过根管再治疗达到治愈目的,但有些则必须通过根周外科手术的方法解决问题.根周外科手术的适应证较多,比如牙根根尖1/3内外的器械分离、牙胶尖超充、根尖1/3根折、根尖囊肿与肉芽肿、根管侧穿、根外吸收等均需根周外科手术治疗[1-3].另外,由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定长桥的应用日渐增多,因不完善的根管治疗或未行根管治疗导致修复后出现根尖周病的情况也很常见,这时,在患者不愿损失烤瓷冠或固定长桥的情况下也可选择根周外科手术治疗.  以前根尖周手术使用的是龈上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口,那样做会切断术区血管、术中出血多、术野小且不清晰,术后会留有瘢痕.目前根周外科手术多采用全厚黏骨膜瓣,即从龈沟内切断附着龈及龈乳头,加起于根尖区牙槽黏膜,止于邻牙轴角处的垂直向松弛切口,将黏骨膜瓣整个翻起.其优点是术野开阔,瓣内血管完整,愈合快.按术区情况之不同又分三角瓣(仅作一垂直切口)、矩形瓣(含二平行垂直切口)、梯形瓣(含二外展纵切口)、水平式瓣(仅含一沟内横切口,亦称信封式瓣).如果前牙有全冠修复或固定桥修复,为了避免术后牙龈退缩,也可采用有限黏骨膜瓣.有限黏骨膜瓣的水平切口位于超过龈沟底2mm的附着龈上,松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣,但止于水平切口处[2].当然,术中以悬吊缝合方法也能在一定程度上阻止牙龈退缩.涉及多牙的根周外科手术宜采用矩形瓣或梯形瓣.而仅1枚患牙的手术宜采用三角瓣.  根尖倒充材料有多种选择.本文中有1例使用玻璃离子水门汀,因该材料有一定的黏性,根面洞可制备得较浅,洞型要求不高,操作简便,只是术后可能有些微的聚合收缩且X线检查显影效果较差.1例未拆冠拆桩,因而根面洞应尽可能深些,根切面积也应尽可能小些,以求达到最佳根管密封效果.用银汞充填的好处是简便,其二次膨胀的物理特性会使充填后密封效果更佳,X线检查显影效果也很好.值得一提的是有些牙科银汞合金材料使用说明书明确指出该材料不适合做根尖倒充材料使用,这可能是担心该材料内含较多银、铜与汞,有一定的毒性且生物相容性也较差的缘故.其他可选择的倒充材料还有牙胶、复合树脂、磷酸水门汀、Cavit、MTA(mineraltrioxideaggregate)等,其中目前公认生物相容性与密封性均较好的是MTA[4].  对已有明显松动的患牙或多个相邻但并不松动的患牙进行根周手术前要考虑先固定.本文中1例术前并未固定,及至拆线时发现患牙松动明显增加.从患牙切端磨损的情况分析,患牙的根尖周病变可能来自咬合创伤及磨损.固定以后牙槽骨愈合很好.这提示对那些因咬合创伤造成的根尖周病或根尖周病已造成较大体积骨破坏的患牙,术前进行松牙固定对促进患牙术后骨愈合有十分重要的临床意义.本文报道的1例是采用不锈钢线简单固定,也可使用纤维树脂夹板、超级黏结系统(super-bond或bond-one)固定.  目前,不仅是根尖倒充材料在不断改进,一些新技术与新方法的使用也使根周外科手术水平在不断提高.  如牙科手术显微镜及内窥镜的使用为根周手术提供了极佳照明与视野,使手术更精准.激光用于根周手术的报道也不少,适量激光照射可使根端牙本质熔融、再结晶而封闭牙本质小管乃至根尖之根管分歧(但对牙本质与充填物界面裂隙及较大根尖孔似无多大作用).激光还有消毒术区,减少出血及术后肿痛的作用.还有专用于根周外科的超声仪如AcvitronCavi-EndoPeizotecEnac及EIE等并配有专门设计的工作头CT1-CT5,工作尖直经为(±)mm.这些工作头能顺根管方向制备洞形,在制备根面洞时能节省牙体组织,减少了侧穿之危险,清洁效果亦佳,是目前制备根面洞较好的设备.  如果根尖或根周病损导致较大范围骨破坏与牙周附着丧失,还可用引导组织再生的方法来修复骨缺损及牙周附着丧失[5-7].这些新技术与新方法如能引入基层医院,将会整体提升社区医院的医疗水平.  参考文献  [1]GutmannJ,[M].Boston:BlackwellScieutificPublications,1991:153-277.  [2][M].Lordon:QuintessencePublishing,1992:79-84.  [3]DelFabbroM,TaschieriS,TestoriT,rlesions[J].CochraneDatabaseSystRev,2007,18(3):CD005511.  [4]NiedermanR,[J].IntEndodJ,2003,36(9):577-585.  [5]周学东,岳松龄.实用牙体牙髓病治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:334-341.  [6]刘正,王晓仪.保存牙科学口腔医学精粹从书[M].北京:世界图书出版公司,2006:81.  [7]浩尔.牙周病临床诊治要点[M].胡文杰,译.北京:人民卫生出版社,2011:191-192.论文来源参考:。